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REHAB FUNCTIONAL TRAINING: PERCHÉ LA SPALLA FA MALE

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Le principali regole che permettono di comprendere la natura del dolore.

Articolo a cura di

WTA Coach Davide Carli

 

Functional Training Magazine con la preziosa collaborazione del WTA Coach Davide Carli (ex campione mondiale di Sport da Combattimento e oggi esperto nell’applicazione delle attività motorie a fini sportivi, nonché preparatore atletico, chinesiologo) presenta una rubrica sportiva su preparazione atletica e riabilitazione: lo sport, oltre che performance, è anche traumatologia e molti interrogativi ossessionano quotidianamente tante persone del mondo sportivo.

“La rubrica – racconta Davide Carli – è stata creata sulla falsa riga del volume curato da me e Silvia Di Giacomo «PREPARAZIONE ATLETICA E RIABILITAZIONE – fondamenti del movimento umano, scienza e traumatologia dello sport, principi di trattamento riabilitativo»”.

Per poter garantire delle informazioni davvero innovative e, soprattutto, avvalorate da studi scientifici, abbiamo messo in campo un team di professionisti che, secondo un attenta analisi delle esigenze della popolazione sportiva, risponderà a tutti i principali interrogativi sorti tra i praticanti delle palestre, i tecnici, i preparatori atletici, i riabilitatori e/o per le persone che vogliono solo sentirsi in forma.

Per essere il più completa possibile, la rubrica sarà il frutto di una proficua collaborazione tra esperti che spaziano in vari ambiti (preparatori atletici, chinesiologi, nutrizionisti, chirurghi, avvocati, atleti, ecc.), perché sosteniamo da sempre che la figura del “tuttologo” in una materia come questa non sia coerente con la realtà e non rappresenti una strada che può condurre al successo.
(nella sequenza foto qui sotto mostriamo in ordine FIGURA 1 e 1 a)

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Gli argomenti trattati ogni uscita (prevenzione agli infortuni, riabilitazione, preparazione atletica, nutrizione, psicologia sportiva,ecc.) illustreranno l’interazione esistente tra la scienza medica e la preparazione atletica, due mondi in stretta interconnessione.

Introduzione all’argomento del primo numero.

In una classifica di frequenza patologica, il dolore alla spalla rappresenta la terza patologia più frequente dopo il mal di testa e di schiena, quindi conoscere delle nozioni in merito è molto importante, senza considerare poi che questa regione corporea viene chiamata in causa in quasi tutti i movimenti dell’arto superiore e quindi un suo dolore limita molto la prestazione di uno sportivo. Di seguito verranno descritte le principali nozioni che risultano utili a scopo preventivo, per conoscere ed eventualmente trattare un problema di spalla.

La spalla è rappresentata da una regione corporea composta da un complesso di muscoli e di articolazioni, cinque per la precisione. Questo sistema è definito “cingolo scapolo-omerale” e regola la mobilità reciproca tra il tronco e l’arto superiore. È proprio questa mobilità, insieme ad altri fattori, che rende la spalla anche molto vulnerabile alle lesioni.

Questa articolazione, infatti, necessita di muscoli intelligenti che garantiscano contemporaneamente:

  • Forza
  • Resistenza
  • Mobilità
  • Stabilità

La perfetta funzionalità della spalla dipende dall’integrità di tutte e cinque le articolazioni, però quella che generalmente cattura il maggiore interesse, in conseguenza alla sua complessità e alla sua sollecitazione, specialmente negli sport, è la gleno-omerale.

L’equilibrio dell’omero sulla glena è garantito sia dagli stabilizzatori passivi che da quelli attivi. Gli stabilizzatori passivi sono rappresentati dai legamenti e dalla capsula, mentre gli stabilizzatori attivi sono rappresentati dai muscoli della cuffia dei rotatori che sono un insieme di quattro tendini che ricoprono l’estremo prossimale dell’omero:

  • Sovraspinato
  • Sottospinato
  • Sottoscapolare
  • Piccolo rotondo.

La testa dell’omero è circa tre volte più grande della glena su cui si inserisce, quindi il centro di rotazione è garantito da un perfetto equilibrio della cuffia dei rotatori: ciò non significa parità di forze. Come prima regola, infatti, per consentire il perfetto bilanciamento articolare, la forza dei rotatori interni deve essere circa il doppio di quella dei rotatori esterni.

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(nella sequenza foto qui sopra mostriamo in ordine FIGURA 2 a/2 b/2 c)

La misurazione precisa di tali forze è possibile solo attraverso dei macchinari sofisticati come quelli della TecnoBody, utilizzati anche nel laboratorio di biomeccanica diretto dal Dott. Porcellini (FIG. 3).

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(nella sequenza foto qui sopra mostriamo in ordine FIGURA 3 e 4)

ogni muscolo di produrre forza contraendosi. Se il test risulta positivo significa che si ha un problema alla struttura esaminata; in questo caso un “tirante” della cuffia non funziona bene, quindi è necessario, quando possibile, rinforzarlo direttamente, oppure si può intervenire utilizzando l’aiuto dei muscoli sinergici che non sono compromessi nella patologia dolorosa, i quali indirettamente, grazie alla direzione delle loro fibre, possono intervenire aiutando quello deficitario.

Ci sono diversi “imperativi” da valutare per la funzionalità della spalla. Innanzitutto una buona flessibilità è necessaria per garantire il perfetto equilibrio di rotazione della testa omerale sulla glena, perché la rigidità, al contrario, crea delle tensioni che alterano questo centro di rotazione causando conflitto e dolore.

La valutazione della mobilità dovrebbe partire con quella passiva. Un modo semplice per capire se si presenta una rigidità è quello di mettersi stesi in decubito supino e di portare le braccia distese sopra la testa. Se, in fase di rilassamento, le mani non appoggiano al lettino e si sente dolore irradiato lungo il braccio quando un operatore esercita una piccola pressione sull’arto verso il basso, molto probabilmente il problema è determinato da una rigidità.

(nella sequenza foto qui sotto mostriamo in ordine  FIGURA 5 a / 5 b / 5 c / 5 d).

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Avere dei deltoidi potenti e ben sviluppati è il sogno di ogni ragazzo. Però è necessario prestare molta attenzione a non compromettere l’equilibrio muscolare della spalla (in particolar modo quello supero-inferiore). Per evitare la possibile comparsa di un conflitto articolare (impingement sottoacromiale), infatti, la forza elevatrice del deltoide dovrebbe essere contrastata da quella depressiva della cuffia dei rotatori (viene tonificata eseguendo gli esercizi di intra-extra rotazione dell’omero). Nel caso di un cattivo funzionamento di quest’ultima, a causa di una sua degenerazione o lesione, per evitare che la testa dell’omero risalga e crei un conflitto sulle strutture superiori dell’articolazione, è necessario ristabilire l’equilibrio tonificando gli abbassatori dell’omero (i fasci laterali del gran dorsale e gran pettorale) (nella sequenza foto qui sotto mostriamo in ordine  FIGURA 6 a / 6 b).

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Questi fasci muscolari “tirano” l’omero verso il basso, impedendo così l’insorgere di conflitti articolari anche quando la cuffia dei rotatori è compromessa.

(nella sequenza foto qui sotto mostriamo in ordine  FIGURA 6 a / 6 b)

 
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Come abbiamo accennato all’inizio, la funzionalità della spalla dipende da tutte le articolazioni che la compongono.

Il movimento della scapola, infatti, dovrebbe seguire in modo coordinato quello dell’omero, altrimenti potrebbero manifestarsi degli attriti articolari.

La valutazione di un anomalo funzionamento scapolare si esegue osservando posteriormente la persona (senza maglia) mentre eleva lateralmente (abduzione) o anteriormente (anteposizione) l’arto superiore. Se il movimento della scapola si presenta non armonico e a scatti, significa che il soggetto presenta un deficit dei muscoli parascapolari.

Alcune informazioni generali, inoltre, possono essere date dall’età. I dati raccolti fino ad oggi suggeriscono che fino a 25 anni le patologie che si manifestano con maggiore probabilità sono instabilità articolare e la sindrome da sovraccarico funzionale, mentre tra i 25 e i 40 anni si riscontra più frequentemente la sindrome da impingement (FIG. 9), causata da una riduzione dello spazio di lavoro articolare. Oltre i 40 anni invece le patologie che si riscontrano con maggiore probabilità sono la rottura degenerativa della cuffia dei rotatori e la capsulite retrattile (limitazione patologica del movimento articolare).

Altre indicazioni possono essere ottenute valutando il tipo di lavoro, sport e hobby svolti dalla persona. Un lavoro sedentario, con ogni probabilità, crea delle alterazioni posturali, mentre un lavoro pesante, in modo particolare se svolto con le braccia sopra la testa, potrebbe condurre alla sindrome da impingement.

Negli sport, specialmente se praticati a livello agonistico, sono comuni le sindromi da sovraccarico funzionale. Questo perché le strutture articolari vengono sottoposte a stress elevati fino anche ad una possibile lesione. Oppure, sempre nella pratica dello sport, si potrebbero evolvere patologie specifiche. Per esempio, in modo specifico nel gesto atletico da lancio, oppure anche nel pugilato, il caricamento e il rallentamento finale della tecnica causa spesso una contrazione della capsula posteriore. Questa rigidità limita l’intrarotazione e determina un’alterazione del centro di rotazione della testa omerale sulla glena, causando conflitto e dolore in quasi tutti i movimenti (FIG. 10).

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(nella sequenza foto qui sopra mostriamo in ordine  FIGURA 9 / 10)

I soggetti che possiedono un’eccessiva contrazione della capsula posteriore mostrano una difficoltà nel portare la mano dietro la schiena.

Lo stesso dolore è in grado di fornirci diversi dati sulla patologia di spalla.

La localizzazione e l’irradiazione del dolore ci permettono di comprendere meglio la natura del problema. Ad esempio nella capsulite adesiva (severa rigidità articolare) il dolore si irradia lungo il braccio fino alla mano quando si forzano gli ultimi gradi di movimento; in caso di degenerazione tendinea del sovraspinato il dolore si irradia sulla fascia laterale del deltoide durante abduzione (in modo particolare tra i 60° e 120°); in presenza di una lesione del capo lungo del bicipite invece il dolore si irradia anteriormente al deltoide durante anteposizione del braccio a gomito esteso.

Il dolore notturno (o meglio in posizione di decubito) fornisce altre indicazioni.

Nelle patologie di cuffia si prova sollievo nelle posizioni in piedi, perché il peso del braccio tende a aumentare lo spazio sottoacromiale (tra la testa dell’omero e le strutture articolari superiori della spalla). Inoltre l’aumento della concentrazione di sangue che avviene nella spalla da stesi, aumenta la pressione nei tessuti già dolenti. Nelle capsuliti adesive il soggetto solitamente riferisce di non trovare una posizione e si gira in continuazione perché il tessuto rigido durante il mantenimento della posizione si allunga causado dolore. Nelle instabilità il peso corporeo stabilizza l’articolazione della spalla, dunque dormendoci sopra si prova un certo sollievo.

Nell’esame funzionale non bisogna tralasciare niente, neanche la differenza tra i vari rumori articolari. Se durante i movimenti del braccio sopra i 90° di abduzione si sentono:

  • dei crepitii, si dovrebbe sospettare la presenza di alterazioni gleno-omerali o acromion-claveari;
  • degli scatti, si dovrebbe sospettare una lesione del labbro glenoideo o una sublussazione del capo lungo del bicipite.

Per ultimo, ma non per importanza, è importante sottolineare che il fumo aumenta l’incidenza alle lesioni tendinee fino un valore dieci volte superiore. Quindi se il soggetto che presenta un dolore alla spalla è un fumatore dobbiamo tenerne conto e moderare la gradualità del recupero con maggiore attenzione ai carichi.

Questi dati permettono di dare un inquadramento iniziale sul sospetto della patologia. Comunque è sempre consigliabile rivolgersi ad un professionista del settore ed evitare “il fai da te”, che nella maggior parte dei casi crea più danno che beneficio.

Nell’equipe del Dott. Porcellini il lavoro sulla riabilitazione segue un iter che prevede il ruolo attivo di un professionista che assiste il paziente in ogni diversa fase di recupero, fino a guarigione ultimata. Il successo è garantito da un lavoro di gruppo che parte dal chirurgo, passa per il fisioterapista fino ad arrivare al preparatore atletico che chiude il cerchio della guarigione.

Infatti la performance di un gesto atletico è garantita dal contemporaneo sincronismo tutti i sistemi e apparati che rappresentano l’organismo, i quali simultaneamente devono necessariamente collaborare come un’unica entità funzionale per ottenere la massima prestazione e ridurre il rischio d’infortunio.

Questo perché l’organismo umano non funziona come un sistema assemblato dove ogni parte corporea opera in modo indipendente, ma bensì come un sistema integrato, in cui tutti i settori anatomici collaborano tra loro influenzandosi reciprocamente (nella sequenza foto qui sotto mostriamo in ordine  FIGURA 11 a / 11 b).

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Nella fase finale, a guarigione avvenuta, è molto importante riproporre gli stress da gara con degli esercizi funzionali che abbiano similitudini al gesto atletico, in modo che l’atleta non viva la situazione agonistica come un esperienza nuova, ma bensì come un consueto allenamento (nella sequenza foto qui sotto mostriamo in ordine  FIGURA 12 a / 12 b).

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Dott. Giuseppe Porcellini, Direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia della spalla presso l’Ospedale “D. Cervesi” di Cattolica.

Davide Carli, ex campione mondiale di sport da combattimento, esperto dell’applicazione dei programmi di attività motoria ai fini sportivi, preparatore atletico, chinesiologo e tecnico degli sport da combattimento.
Silvia Di Giacomo, diplomata ISEF, fisioterapista e osteopata membro del Registro Osteopatico Italiano

Didascalia foto

1. Da sx a dx Davide Carli, Dott. Giuseppe Porcellini e Dott.ssa Silvia Di Giacomo

1a. Davide Carli col Master Trainer Emilio Troiano

2. Secondo un principio di inibizione reciproca, mantenendo una pressione su un cuscino posto tra l’omero e il fianco del tronco, mentre si eseguono gli extrarotatori, si riesce a escludere l’intervento del deltoide, eliminando così le problematiche che la componente elevatrice di quest’ultimo muscolo determina in caso di impingement

2a-b Extrarotatori eseguiti ai cavi in diverse angolazioni. Dopo un primo intervento con gli elastici, utilizzando i cavi si riesce ottenere un approccio più globalizzato che interessa anche la postura. Inclinando il corpo si incrementa la tensione.

3. MJS Sistema di valutazione e riabilitazione per l’arto superiore ideato da TecnoBody

4. Silvia Di Giacomo mentre esegue il test di forza per il sovraspinato (test di Jobe)

5. la Dott.ssa Di Giacomo mentre verifica la mobilità passiva della spalla

5b. Davide Carli mentre esegue un allungamento delle strutture della spalla

5c. Allungamento autonomo della capsula posteriore

5d. Il Master Trainer Emilio Troiano mentre fa eseguire un allungamento globalizzato, relativamente alla spalla, della pluri campionessa di pugilato Simona Galassi, particolarmente utile per migliorare il recupero e la performance.

5e. Il Master Trainer Emilio Troiano mentre esegue un allungamento della spalla ideale per la prevenzione della rigidità

6. Esercitando in modo alternato una pressione verso il basso con le mani su un cuscino morbido, si tonificano gli abbassatori dell’omero

6b Tonificazione degli abbassatori dell’omero sul piano frontale eseguita ai cavi. Dopo un primo intervento con gli elastici, utilizzando i cavi si riesce ottenere un approccio più globalizzato che interessa anche la postura. Inclinando il corpo si incrementa la tensione.

7 – 8. I fasci laterali del gran pettorale e gran dorsale (frecce gialle) determinano una componente di trazione verso il basso dell’omero, favorendo così la funzionalità della spalla in caso di impingement

9. La sindrome da impingement o sindrome da conflitto sub acromiale, si presenta quando esiste riduzione dello spazio compreso tra la superficie inferiore dell’acromion e la testa dell’omero, denominato spazio sub-acromiale. Durante i movimenti di abduzione ed elevazione dell’arto superiore, questa riduzione di spazio articolare determina uno schiacciamento dei tendini della cuffia dei rotatori e l’annessa borsa causando così la sindrome da impingement

10. Aumentando il movimento in intrarotazione, per mezzo di mani esperte, si ottiene un allungamento della capsula posteriore

11 a-b. Il Master Trainer Emilio Troiano mentre esegue il potenziamento dei muscoli dorsali, pettorali ai cavi e condiziona contemporaneamente la propriocettività, perché l’esercizio ai cavi necessità di un gran controllo.

12 a. Simona Galassi mentre esegue l’esercizio di potenziamento per l’anca Kettlebell Swing, sotto la supervisione del Master Trainer Emilio Troiano.

13 b. Simona Galassi mentre esegue una tecnica di diretto condizionandone la resistenza per mezzo di un elastico